“就现阶段而言，要实现免费医疗还存在很大难度，至少在可预见的一段时间内不太可能。”
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界面新闻记者 |
界面新闻编辑 | 翟瑞民
陕西省纪委监委网站“秦风网”数日前发布消息，榆林市人大常委会原副主任郭宝成涉嫌严重违纪违法，目前正接受陕西省纪委监委纪律审查和监察调查。
官方简历显示，郭宝成为汉族，出生于1955年9月，陕西定边人，在职研究生学历，1974年8月加入中国共产党，1974年12月参加工作。曾任佳县副县长，神木县委副书记、县长，榆林市委常委、神木县委书记，榆林市人大常委会副主任。
郭宝成系退休8年后被查，此事之所以引人关注，在于其主政神木期间曾推出“全民免费医疗”， 这是中国首个全民免费医疗政策，轰动一时。郭宝成也被誉为神木医改的“幕后推手”。
如今已过去14年，神木医改还在继续维持吗？“免费医疗”能否行得通？随着郭宝成落马，外界重新将审视的目光关注到已经撤县设市的神木。
神木市位于陕西省北部、秦晋蒙三省（区）接壤地带。2017年撤县设市后，神木市成为陕西省第4个、榆林市首个县级市。全市国土总面积达7635平方公里，是陕西省面积最大的县（市），辖14个镇6个街道326个行政村，总人口57.64万。
二十世纪九十年代，神木县还是一个国家级贫困县，但随着世界级特大煤田——神府煤田的开发，神木县经济高速增长，在2008年一跃成为全国百强县，此后多年一直名列其中。
地方财力的充裕为神木实施多项民生工程提供了支撑。公开资料显示，神木县2008年城镇居民可支配收入16075元，是2002年4612元的3.5倍;农民人均纯收入6028元，是2002年1625元的3.7倍。地方财政收入更是由2002年的2.2亿元猛增到2008年的16.7亿元，增长7.6倍。
鉴于此，当时的神木县政府提出“全民免费医疗”并付诸实践。2008年1月，神木成立了康复工作委员会，专门负责全民免费医疗制度相关工作。经过一年多的调研论证，2009年2月，原神木县政府发布了《神木县全民免费医疗实施办法(试行) 》（简称《办法》）。
时任神木县委书记的郭宝成当时在接受媒体采访时，承认自己是免费医疗的“幕后推手”。他表示，“我们的底气，来自蒸蒸日上的民营经济和广大民营企业创造的税收和财富”。对于县财政负担不起全民免费医疗的质疑，他轻松地回应，“免费医疗的投入，不过是一个县少盖半座楼，少修半条路的事”。
“全民免费医疗”政策打破了身份壁垒，将神木籍户口的全县城乡居民都纳入保障范围，不管是干部还是职工，市民还是农民，均能享受无差别的政策优惠。
凡缴纳医保和合作医疗基金的城乡居民均可享受每人每年100元门诊医疗卡待遇，住院则可以在“起付线”和“封顶线”之间享受“免费医疗”。在县级医院，起付线为400元，乡镇卫生院为200元，只要是起付线以上的合规医疗费用，100%报销；县外定点医院的起付线为3000元，补助比例70%。每人每年报销最高封顶线为30万元。
医保筹资标准为每人每年400元，其中城乡居民的个人筹资标准为每人每年缴纳10元。除了县医保办收缴的基本医疗保险基金，“全民免费医疗”基金还包括县合作医疗办收缴的合作医疗基金；社会募捐的资金以及县政府划拨的资金。
神木医改模式推出后旋即引起全国关注。在全国医药卫生体制改革序幕刚刚开启，“看病难 看病贵”问题还相对比较严峻的背景下，这种“全民免费医疗”政策取得了明显的成效。
公开资料显示，执行“免费医疗”政策的第一年，从3月至年底，全县共报销金额1.12亿元，其中县财政支付了8600多万元，约占77%。政策实施一年后的2010年，报销金额达到1.7亿元，其中县财政负担了1.36亿元，比重约占80%。
一项2010年6月对神木县城乡居民以及医务人员的抽样调查显示，87.3%的居民认为全民免费医疗解决了“看病贵”的问题，88.0%的居民认为全民免费医疗制度有必要持续下去。但“免费医疗”政策也造成了医疗资源压力攀升，97.8%的医务人员认为实施全民免费医疗制度以来，自己的工作量和从前相比增加很多; 51.1%的医务人员感到心理压力明显增加，甚至无法承受目前的工作量。
对于“免费”是否会导致过度医疗的质疑，郭宝成曾在接受时代周报专访时表示，“前两个月确实有点乱，人多。不过这也是预料到的。你想，以前老百姓无钱看病，现在看病不要钱了，谁不往医院挤。病人激增因为过去看不起病，说明政府欠农民的账太多。等7个定点医院全开放后，病人分散了，也就稳定了。”
事实上，外界对于“全民免费医疗”的质疑从未消失，一些人称神木医改为“乌托邦”“大跃进” ，众多专家学者也指出神木模式不可复制。
一位不愿具名的医疗保障专家告诉界面新闻，神木“全民免费医疗”并不是老百姓所理解和期望的免费医疗，该模式同样存在起付线和封顶线，也有特殊病种费用个人需承担一定比例，也存在要在定点医疗机构就诊的要求，以及存在县域内与县域外就诊报销水平不同的规定。
该专家指出，神木提出“每人每年累计报销医药费不超过30万元”的封顶线标准在当时引起了较大的关注，究其本质，仍然是医疗保险的制度设计和安排，只是保障水平较高而已。
对此，郭宝成在多个场合强调，神木的免费医疗花费并不多，在全国各个县都能推行。此后在2012年，已不再担任神木县委书记的郭宝成依旧撰写文章称，神木所做的“有条件的免费医疗并不复杂”，希望神木的免费医疗经验能够走向全国。
中国社会科学院公共政策研究中心的研究团队在2010年前后多次赴神木调研，中国社会科学院经济研究所副所长，公共政策研究中心主任朱恒鹏在其文章中指出，这场名为“免费医疗”的改革，实质是让基本医疗保险制度成为改革的真正抓手，同时，让医保制度得以真正发挥作用的，还有不可回避的医疗机构市场化之路。
上述医疗保障专家向界面新闻介绍，神木模式将公立医院、民营医院和专科医院都纳入到医疗服务提供体系中，一定程度上营造医疗服务供给的竞争环境，一方面能够提高老百姓医疗服务的可及性，方便群众就医看病，另一方面，通过合理竞争提高医药服务效率，甚至降低医疗服务成本，最终还是老百姓受益。
郭宝成2012年卸任神木县委书记时，人走政息的疑虑四起，但神木的全民医保政策整体框架并没有改变。2022年1月24日，神木市医疗保障局出台《神木市城乡居民补充医保实施办法（试行）》。其中仍指出，从2022年1月25日起，神木市户籍参保居民医保待遇在榆林市“基本医保、大病保险、医疗救助”制度的基础上实施补充医保保障，确保全市户籍参保居民医保待遇不降低。
不过，界面新闻注意到，与2009年的“全民免费医疗”政策相比，神木市医保资金统筹与住院报销规定都进行了调整。该市2022年度参保缴费标准显示，城乡居民基本医疗保险筹资标准为900元，其中个人参保缴费标准为每人每年320元，财政补助每人每年580元。然后，神木市户籍一般城乡居民参保个人缴费再由神木市财政资金给予定额资助每人每年220元，相当于个人每年仅需缴纳100元。
此外，依据神木市2019年发布的《关于调整城镇居民医保报销规定的通知》，县级医院的起付线提高了100元至500元。住院合规医疗费报销比例为100%。市三级定点医院起付线为1500元，住院合规医疗费报销比例为70％。
有媒体实地探访发现，当年“免费医疗”的痕迹已所剩无几。在神木市各大医院，当年的“免费医疗住院报销窗口”早已被普通的出院结算窗口取代。界面新闻注意到，目前，神木市人民政府官方网站法定主动公开内容一栏，专门设置了“免费医疗”单独一个板块，公布医保报销等政策文件，但在文件具体内容中已很难再找到“免费医疗”相关表述。
近年来，随着国家增加投入，医疗保障水平不断提升，神木“全民免费医疗”模式的光环已逐渐消散。神木县财政负担比重也在持续下降。据吉林财经大学王莹在《陕西省神木县“"全民免费”医疗的再思考》论文中梳理，神木模式推出早期，地方财政每年补助1亿多元，占整个医保报销额度的80%左右，而到2013年，财政补助1.38亿元只占到医保报销额度的60%，2014年该比例进一步降到了52%。而且，神木和周围其他县市的医保报销水平差距在进一步缩小，已从30%-40%的差距缩小到略多于10%。
上述医保专家表示，“神木模式是有着特殊历史背景和地方条件的，随着国家层面医药卫生体制改革的不断深入和完善，多层次医疗保障以及地方经济水平变化，人民群众的医药服务需求进一步释放，如果还是期望依靠单一制度解决全民多样化的医疗保障需求，这是不科学的、不合理的，也是不符合实际的。”
通过梳理国家卫健委近年来回复人大代表和政协委员的议案提案可以发现，“免费医疗”是代表委员们高度关注的“热词”。
据红星新闻报道，2023年全国两会期间，全国政协委员、四川大学华西医院教授甘华田建议，“尽快把全民免费医疗列为一项基本国策，制定出具体实施时间表，从制度安排上把它放在整个国家政策体系的最高层次”。
甘华田指出，实际上，目前世界许多国家早已经实施全民免费医疗，我国近年来在陕西神木、湖南桑植县、麻阳苗族自治县等地试点实行免费医疗政策也取得了很好的效果，证明实施全民免费医疗在我国是可行的。
此外，全国政协委员、北京中医药大学教授张其成第四次就全民免费医疗提案，建议从基层卫生机构开始逐步推进免费医疗。
张其成此前接受红星新闻采访时表示，全民免费医疗既不是个人完全不交费，也不是完全由财政负担，个人需要缴医疗保险金。实际上全民免费医疗是一种保障水平很高、个人支付比重很低的全民医疗保险制度。全民免费医疗的关键是改变医院现有的医疗费用制度。医疗费用应该由财政资金和医保基金共同分担。
张其成称，真正实现全民免费医疗，就是要统筹使用好医保基金和财政资金，采用“基本医疗保险先支付+财政兜底”模式，共同分担医疗费用，让医院、医生和患者都没有财务压力。
“真正的医保是个人缴纳了医保，就应该由医保基金统筹解决医疗费用问题。”张其成说，当然要想享受更好的医疗服务，也可以购买商业医疗保险。实际上医疗费用还是由个人、社会和政府来承担。
此前，在2021年12月7日，国家卫健委在关于政协十三届全国委员会第四次会议第4768号（医疗体育类600号）提案答复的函提到，公共财政资金取之于民，用之于民，实行全民免费医疗所需资金，最终都是以税收或社会保险费的形式，来自于人民群众。
答复提到，当前，我国面临经济下行压力，财政收入增速放缓，减税降费力度不断加大，加之人口老龄化进程的加快和医保报销水平的提高，医保支出规模不断扩大。在此背景下，财政和医保基金难以负担起免费医疗的全部资金。考虑到我国还将长期处于社会主义初级阶段的现实，财政支撑能力尚且有限，医保筹资水平还不高，基金支撑能力还不足，一段时期内暂不具备实行全民免费医疗的各项基础。
“我们将密切关注地方探索，及时总结提炼有关经验。”国家卫健委在答复中表示。
上述医疗保障专家告诉界面新闻，基于马斯洛需求五层次理论，将免费医疗作为未来的愿景是无可厚非的，而且从发展的角度看，全民免费医疗的目标在未来也极有可能实现。
“不过需要指出的是，就现阶段而言，要实现免费医疗还存在很大难度，至少在可预见的一段时间内不太可能。”该专家指出，我国目前还处于社会主义发展初级阶段，虽然经济总量已经处于世界前列，但由于我国人口规模大，且老龄化日益严峻，免费医疗的巨额成本仍难以负担。
他表示，免费医疗作为高水平的社会保障待遇，具有刚性特征，即能上不能下、能增不能减，较容易陷入“福利陷阱”。因此，在没有坚实有力的政府财力支持下，难以持续。在缺乏科学的制度设计和安排下，免费医疗有可能造成短期的医疗服务资源挤兑，尤其容易造成医疗资源的浪费。
