辉瑞Paxlovid为什么这么难买?

新冠药进社区,一次考验。

 |  每日人物社

文|每日人物社

12月26日,有媒体报道,北京将于近期统一将辉瑞新冠药Paxlovid配送至各社区卫生服务中心,由社区医生接受培训后,指导辖区内新冠患者服用。

对那些想买Paxlovid的人来说,这个消息意味着,不再需要用尽人脉、翻遍平台,只要走出家门,走到附近的社区医院。而根据北京市医保局医药服务处的介绍,Paxlovid将划归北京医保甲类报销。12月26日,已经有网友在网上晒出了发票,一盒2300元的药,个人只负担230元。但实际上,真正走到社区医院去买到Paxlovid,并没有那么容易。

文 | 徐晴 曹默涵

编辑 | 金匝

运营 | 绘萤

难买的新冠药

远在北京的王芮没有想到,这么快,病毒已经到了一千多公里外的老家长沙。12月20日这天,她还没发烧,爷爷奶奶已经检测出抗原阳性了。

算上外公,王芮家里一共有三位老人,都在85岁以上,是最需要关照的那一类。外公有高血压,常年吃降压药;爷爷做过心脏搭桥手术、髋关节置换手术,常年坐轮椅。两年前,因为感冒,爷爷在ICU里住了十几天,休养了几个月才恢复。

王芮三十出头,曾经在英国留学,回国后在互联网公司工作,喜欢摄影和旅行,是个有旺盛好奇心的女性。她长期看各类新闻,包括与新冠相关的信息,注意到一款叫Paxlovid的药物。

这是美国辉瑞生产的一款专门治疗新冠的药物。Paxlovid 的包装里,共有两种药物。一种是奈玛特韦(Nirmatrelvir),作用是阻断病毒的复制;另一种是利托那韦(Ritonavir),可以减慢奈玛特韦在肝脏被分解及代谢的速度。患者需要在感染新冠的5天之内口服用药,连续吃5天,完成一个疗程,一个疗程在中国的售价为2300-2980元。

今年4月21日,世界卫生组织曾发布针对新冠的治疗建议,称使用Paxlovid可以将住院风险降低85%。最近,北京协和医院也公布了一版新冠肺炎诊疗参考方案(2022年12月版),提及了Paxlovid用于治疗新冠的对象是,有可能发展为重症/危重症的轻症人群(无低氧),可以减少住院风险和死亡率,使用时机为症状出现5天以内。

只有5天的窗口期。得知老人被感染后,王芮在焦虑中度过了两天。那时,还没有Paxlovid进驻社区医院的消息,北京的公立医院里,也很难买到Paxlovid,它们大多使用到了住院病人身上。马骏84岁的爷爷因为新冠,发生肺部感染,前往北京一家三甲医院的急诊治疗。在这里,马骏第一次听说Paxlovid,医生告诉他,“如果愿意,就找个渠道买,吃上应该会好一点”。但这家医院的急诊已经没有Paxlovid,不能为他开药。

缺药的相似故事,王芮多多少少都看到过。她放弃了公立医院的渠道,反复打开淘宝、叮当快药、京东大药房,想看能否在互联网医药平台上买到Paxlovid,最后都以失败告终。后来,她又找到了一位医药行业的朋友,朋友给她介绍了一种印度的仿制药Primovir,据说也包含奈玛特韦和利托那韦两种成分。价格不便宜,2000元,王芮买了一盒。

这之后,她还是不放心,看到有人买阿兹夫定,这是一款国产的治疗新冠的药物,原本用于治疗艾滋,后发现临床中也对新冠病毒的复制表现出抑制作用。但截至目前,阿兹夫定治疗新冠病毒的三项注册研究最终临床结果尚未公布。阿兹夫定比Paxlovid和印度仿制药便宜,只要300块,她又买了两盒。药发货很快,三盒药送到了老人手里,她松了一口气。

王芮焦虑的这几天,北京的私立医院和睦家已经挤满了求Paxlovid的人。12月22号那天,王仪到复兴门的诊所时,狭窄的通道里,“一片狼藉”。她是为93岁的姥姥来的,姥姥患有胃癌,年龄太大,没到现场。一到前台,王仪就听见护士扯着脖子喊:要开药,第一,必须患者本人到场,第二,得符合65岁以上、有基础疾病的条件。

有人称,老人在ICU来不了,护士给挡了回去:既然人已经在ICU了,就该听医生的,不应该出来单独开药。同样的,王仪以自己的名义挂号,医生也没有给她开药。“他说你这个年龄,有什么基础病我也没法给你开,有的是比你有需求的人。”她只好说,是为93岁的姥姥开药,重新登记信息后,她才拿到了一盒Paxlovid。

后来,王仪才知道,那是和睦家近期最后一天允许家人代患者开药。在这之后,社交平台上所有的经验分享帖子都会标注:一定要阳性患者本人到场,不要线上问,实地问,一家一家地问,后面跟着三个感叹号。

几乎每个求药的人都能感觉到,药是有限的,获取药的渠道是不透明的。那些经验帖提到的路径有这样几条:确诊新冠之后,到公立医院或和睦家开药,看运气,有的医院有,有的没有,得到了地方才知道;蹲守京东大药房,或是刷方舟健客网上药店,几个小时问一次有没有货;找国外的朋友或黄牛,代购Paxlovid或是印度仿制药。

在北京生活的隋卞,是拜托远在澳大利亚的朋友,回国时带给她两盒Paxlovid。朋友所在的城市,只要患者抗原测出阳性,并符合处方标准,当地的社区医院可以直接开出Paxlovid,药品本身免费。朋友感染后开了两盒,没用上,这次正好给了她。

一开始,Paxlovid的价格也是昂贵的,很难以正价买到,去和睦家的王仪,药费加诊疗费,一共花了4455元。如果是从黄牛手中购买,只会更贵,社交平台上,有人称花了18000元,才买到了一盒Paxlovid。

能够接受这个价格的人,大多是中产阶层。除此之外,他们还有一些共同点,善于收集和分析信息:王芮认识帮助她买仿制药的朋友,是在一个摄影交流群里;王仪得知和睦家能开药,是通过一个宝妈群。在宁波,90后女孩尼克做审计工作,长期关注上市公司新闻,得知了Paxlovid的信息后,在京东上“蹲”了好几天,买到了药。另一位80后女性徐恩从事媒体工作,她曾在网上看到了一家卖印度仿制药的店铺,这家店后来下架了,但凭借着媒体人的嗅觉,她通过店铺客服加上了老板的微信,然后买到了药。

▲ 京东上的销售页面。图 / 网络

可能的错位

事实上,Paxlovid早在今年3月,已经引进到中国。

2020年,新冠疫情爆发后不久,全球科学家和大型药企都开启了新冠疫苗和药物的研发。去年12月,辉瑞研发出Paxlovid,并获得美国食品和药物管理局(FDA)授予的紧急使用授权。

2022年2月12日,中国国家药监局按照药品特别审批程序,应急审评审批,批准辉瑞公司Paxlovid的进口注册。获批后,3月9日,中国医药与辉瑞公司签订2022年度的供货协议,负责Paxlovid在中国大陆市场的商业运营。

根据《第一财经》的报道,第一批进入中国的Paxlovid 有 2.12 万盒,就是由中国医药引进,配送到了吉林、上海、广东、福建等8个省份的新冠救治临床一线。4月中旬,获得代理权的上药集团,又单独进口两万盒Paxlovid,用于上海的新冠患者。两批药加起来,当时共计有超过 4 万盒 Paxlovid 进入中国。

3 月 23 日,吉林省卫生健康委曾在发布会称,对于紧急运至长春的1万盒Paxlovid,一部分分配到各定点医院,保证临床治疗需求,另外的由全省统一调配。为做好药物在临床使用,吉林还组织了一场 Paxlovid 使用的视频培训会,主讲人是广州医科大学附属第一医院重症医学科主任医师桑岭。在会议中,桑岭提及了如何使用 Paxlovid的经验。

Paxlovid的本地生产也在推进中。2022年8月,辉瑞与国内的华海药业签署协议,根据华海药业的公告,辉瑞公司提供奈玛特韦原料药与利托那韦制剂,华海药业负责奈玛特韦制剂生产,完成组合包装。11月29日,华海药业在三季度业绩说明会表示,合作事宜“目前进展顺利”,但依旧在做“各项相关准备工作”。距离本地化生产,还需要一段时间。

Paxlovid再一次引起关注,就是最近了。12月25日,一份培训通知文件在网上流传,其中显示,“北京将于近期统一将抗病毒药物奈玛特韦/利托那韦片(Paxlovid)配送至各社区卫生服务中心,由社区医生接受培训后,指导辖区内新冠患者服用进行抗病毒治疗”,培训的时间就在12月26日的下午。

对那些想买Paxlovid的人来说,这个消息意味着,不再需要用尽人脉、翻遍平台,只要走出家门,走到附近的社区医院。而根据北京市医保局医药服务处的介绍,Paxlovid将划归北京医保甲类报销。12月26日,已经有网友在网上晒出了发票,一盒2300元的药,个人只负担230元。但实际上,真正走到社区医院去买到Paxlovid,并没有那么容易。

在北京,如果说分布在不同区域的各大医院是中枢神经,那么社区卫生服务中心,就像是毛细血管,共同构成了分级诊疗制度。北京一家社区医院的医生安心介绍,北京的社区卫生服务中心分为大站和小站,一个大区域里可能有一个大站和十几个小站,小站会对应到每个具体的社区,大约有三四名工作人员,主要解决买药、理疗等需求;大站就是中心站,辐射的地域更大,人员和科室也更多。

12月26日和27日,每日人物实地前往了东城区、朝阳区、通州区等6家大小站,工作人员都表示,Paxlovid还没有抵达社区,医生们还没接到通知说什么时候有药,只能等着。朝阳区一家小站的工作人员告诉我们,自己没有参加培训,因为“只有中心站才有药,他们的医生可以参加”。

12月26日,安心作为中心站的医生接受了培训,据她回忆,培训的内容主要是Paxlovid的用药指征。“最起码是核酸阳性,65岁以上的老年人,有成为重症、危重症风险的病人,这种情况下才可以酌情用。”培训刚结束,安心就接到了急切的咨询电话,电话那头的人很焦急:“家里有90岁的老人,药什么时候到位?”她也只能告诉对方,培训提到,药最近就会到。

的确有网友在社区医院买到了药,但对更多普通人来说,Paxlovid究竟什么时候放到社区、放到哪些社区、放多少,依旧是一片迷雾。

目前,还没有明确的药品数量,但据财新援引卫健委人士,北京市三类标记为红色的新冠重点人群(即高风险人群)数量,或许可以用来估算:一是年龄小于65岁,基础疾病不稳定,未全程接种疫苗;二是年龄在65至85岁之间,基础疾病不稳定,无论是否全程接种疫苗;三是年龄大于80岁,无论基础疾病稳定或不稳定,未全程接种疫苗。这样推算,北京市目前的新冠重点人群约为42万。

毛佳佳是北京某三甲医院呼吸科的医生,他回忆,Paxlovid是从两周之前开始出现在医院的。他询问了其他医院的同行,大家都反馈,第一批发放的药品是由北京卫健委牵头,按照北京医保A级医疗机构的名单发放,最早采购的医院有协和医院、中日友好医院等。药品送到医院之后,分发到门诊部和住院部,但他和同事们都不知道这一批药的数量有多少,以及在门诊部和住院部的分配比例。

唯一可以确定的是,在医院,病人想开Paxlovid,需要走审批手续。最初,这个流程复杂,要填一个很长的表格,包括病人的信息、病情状况、药的用量,以及相关的检查结果等。但在之后的实际执行中,流程被医生们简化,毛佳佳说:“正式手续是要走的,但基本上我们填好以后,拿手机拍一下,发到相应的报备群里,领导同意就可以用。”

有药是一件好事情,但毛佳佳觉得,药的实际使用过程中,存在着一些矛盾。一方面,大家都处于信息的迷雾之中,包括医护人员。有一次,有人到门诊部咨询是否有药,门诊的医生说没有了,对方直接离开,但实际上,住院部还有一些药,门诊的医生并不知道。

另一种矛盾在于,使用人群可能是错位的。最近这段时间,毛佳佳和同事们陷入与疾病的疲战。医院的发热门诊是病人最多、医疗资源最缺乏的地方,有其他科室分配出大约一半的人手去支援发热门诊,为了缓解医疗资源紧缺,医院也在“八仙过海地去搞各种呼吸机设备”,药自然也是紧缺的。

12月26日这天,毛佳佳工作的医院,病人涌入发热门诊,虚弱的老人和疲惫的家属挤满了候诊室和走廊的两侧。这些病人大多是65岁以上的老人,本身患有高血压、心脏病、糖尿病等,在感染新冠之后持续高烧,发展到重症、危重症。病房和急诊,这样的人群中,一天里有大约200-300位病人可以用上Paxlovid。

▲ 在某三甲医院,呼吸科医生在医院系统里为患者开辉瑞的Paxlovid。图 / 受访者提供

但实际上,在北京协和医院的诊疗方案中,建议以下新冠患者可能需要抗病毒治疗:65岁以上(不考虑危险因素和疫苗情况,也有指南推荐≥60岁);有中重度免疫抑制(不考虑疫苗情况); 多种重症危险因素(不考虑年龄或疫苗情况);未接种疫苗的50岁以上人群(不考虑危险因素,尤其是没有接种过任何疫苗,也无既往感染史的人)。

包括Paxlovid在内的新冠口服药,适用于那些刚刚感染5天内、处于轻症状态的以上人群。对于来到医院的重症、危重症病人,Paxlovid能起到的作用已经很小了。因为5天内是病毒复制的高峰时段,5天后病毒复制明显下降,开始进入免疫应答期,这个时候才使用Paxlovid,效果就会下降。

即便如此,病人家属也不愿意放弃任何可能性,希望渺茫也得一试。医生们有时也会陷入一种困境:知道用了Paxlovid也不会有更好的结果,但病人家属要求用,付费购买,医生没有拒绝的理由。有许多次,病人已经到了弥留之际,用了药却没有起作用,最终还是离开了。毛佳佳觉得,“这些药现在没有用在真正需要的人身上”。

重建信任

12月26日,有媒体报道,北京将于近期统一将辉瑞新冠药Paxlovid配送至各社区卫生服务中心,由社区医生接受培训后,指导辖区内新冠患者服用。

看到这则消息时,毛佳佳很兴奋。”轻症的老年患者愿意走进社区医院,他们是最适合用Paxlovid的人群。能够拿药的渠道多了,大家不会为了药专门跑一趟医院,医院的压力也会缓解很多。”

病毒学专家常荣山也告诉每日人物,北京尽早投入使用Paxlovid,对其他城市和地区的新冠重症治疗也有积极的指导意义,“北京的经验教训,可以写成详细的指南,让别的城市借鉴、参考”。

但兴奋之余,毛佳佳也感到担忧。对于社区医院而言,Paxlovid下放,既是“重新建立起大家对社区医疗机构信任的最好机会”,也是一次考验。

在过去许多年里,中国的分级诊疗制度发展得并不完善,理想的情况是,大医院、小医院和社区医院分别接纳危重症、重症和轻症病人,但实际上,一旦有值得注意的问题,大家几乎都不会去小医院和社区医院,而是直接去大医院。

在中国,分级诊疗制度做得最好的地方是上海,上海的一些社区医院甚至可以做透析。但除了上海,更广大的地域里,普遍的现实是,社区医院没有足够的人手,也缺乏更好的诊断和治疗能力。

比如社区医生安心,最近每天要接待七八十位病人,比从前要多许多,她和同事们都是超负荷工作。12月26日的培训时间是下午三点半,她一边接待病人,一边听培训课程,晚上下班之后,又在家里重新听了一遍。

这也符合病毒学家常荣山的判断,他觉得,接下来北京各个社区医院的医生,将面临较大的挑战。药物使用培训和判断症状都不难,但当患者数量超过负荷,很可能医生也顾不过来。他建议,可以临时招募医学院的在读学生前往各社区支援。

让普通人了解Paxlovid也并不容易。12月27日下午,通州区的一家社区医院里,人不算多,药房前排队的人多数是购买连花清瘟和布洛芬,当我们询问是否有辉瑞的新冠药时,周围的人投来好奇和疑惑的目光——他们也是第一次听说Paxlovid。

就连王芮和尼克的药送到家人的手里后,也出现了一点小插曲。王芮的妈妈担心仿制药有副作用,外公已经发烧了两三天,还没有下决心给他。尼克的爸爸则发来了一篇网络上的文章反驳她,文章中说60岁以上的老人不能用新冠口服药,尼克花了很长的时间才让爸爸知道,这是错误的信息。

但Paxlovid的使用也要谨慎。决定是否用药时,患者家属的意见也很重要。新冠口服药如用药不慎,容易造成肝损伤、肾脏受损,而患者过往的用药情况大多时候只能通过家属提供。在用药前,社区医院的医生也有责任告知可能存在的风险。

说明书上至少列出了几十种不能合用的禁忌药物,与患有基础病老人的常用药多有重叠。隋卞的药到手后,难住她的第一步是读懂说明书,说明书的内容太多了,密密麻麻的英文挤在一大张纸上,“展开有一米长”。常荣山觉得,之所以官方投放在社区医院,而不是放开互联网渠道,主要也是考虑到用药风险问题。

去了一趟医院,王芮的外公情况没有恶化,体温逐渐正常,药最终没有吃。那三盒价值3000多元的药至今还静静地躺在长沙老家的抽屉里,但王芮觉得值得。

北漂的这些年,她总是想起小时候和老人们相处的细节。在老家时,有一次她出去玩,凌晨才回家,奶奶已经睡着了,听到声音后又起来,打开冰箱,给她拿出了一块冰西瓜。她不想承担任何痛失亲人的风险,这个时候,药能让她感到安心。

应受访者要求,文中除常荣山外,其余为化名。

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