新冠药进社区，一次考验。
文|每日人物社
12月26日，有媒体报道，北京将于近期统一将辉瑞新冠药Paxlovid配送至各社区卫生服务中心，由社区医生接受培训后，指导辖区内新冠患者服用。
对那些想买Paxlovid的人来说，这个消息意味着，不再需要用尽人脉、翻遍平台，只要走出家门，走到附近的社区医院。而根据北京市医保局医药服务处的介绍，Paxlovid将划归北京医保甲类报销。12月26日，已经有网友在网上晒出了发票，一盒2300元的药，个人只负担230元。但实际上，真正走到社区医院去买到Paxlovid，并没有那么容易。
文 | 徐晴 曹默涵
编辑 | 金匝
运营 | 绘萤
远在北京的王芮没有想到，这么快，病毒已经到了一千多公里外的老家长沙。12月20日这天，她还没发烧，爷爷奶奶已经检测出抗原阳性了。
算上外公，王芮家里一共有三位老人，都在85岁以上，是最需要关照的那一类。外公有高血压，常年吃降压药；爷爷做过心脏搭桥手术、髋关节置换手术，常年坐轮椅。两年前，因为感冒，爷爷在ICU里住了十几天，休养了几个月才恢复。
王芮三十出头，曾经在英国留学，回国后在互联网公司工作，喜欢摄影和旅行，是个有旺盛好奇心的女性。她长期看各类新闻，包括与新冠相关的信息，注意到一款叫Paxlovid的药物。
这是美国辉瑞生产的一款专门治疗新冠的药物。Paxlovid 的包装里，共有两种药物。一种是奈玛特韦（Nirmatrelvir），作用是阻断病毒的复制；另一种是利托那韦（Ritonavir），可以减慢奈玛特韦在肝脏被分解及代谢的速度。患者需要在感染新冠的5天之内口服用药，连续吃5天，完成一个疗程，一个疗程在中国的售价为2300-2980元。
今年4月21日，世界卫生组织曾发布针对新冠的治疗建议，称使用Paxlovid可以将住院风险降低85%。最近，北京协和医院也公布了一版新冠肺炎诊疗参考方案（2022年12月版），提及了Paxlovid用于治疗新冠的对象是，有可能发展为重症/危重症的轻症人群（无低氧），可以减少住院风险和死亡率，使用时机为症状出现5天以内。
只有5天的窗口期。得知老人被感染后，王芮在焦虑中度过了两天。那时，还没有Paxlovid进驻社区医院的消息，北京的公立医院里，也很难买到Paxlovid，它们大多使用到了住院病人身上。马骏84岁的爷爷因为新冠，发生肺部感染，前往北京一家三甲医院的急诊治疗。在这里，马骏第一次听说Paxlovid，医生告诉他，“如果愿意，就找个渠道买，吃上应该会好一点”。但这家医院的急诊已经没有Paxlovid，不能为他开药。
缺药的相似故事，王芮多多少少都看到过。她放弃了公立医院的渠道，反复打开淘宝、叮当快药、京东大药房，想看能否在互联网医药平台上买到Paxlovid，最后都以失败告终。后来，她又找到了一位医药行业的朋友，朋友给她介绍了一种印度的仿制药Primovir，据说也包含奈玛特韦和利托那韦两种成分。价格不便宜，2000元，王芮买了一盒。
这之后，她还是不放心，看到有人买阿兹夫定，这是一款国产的治疗新冠的药物，原本用于治疗艾滋，后发现临床中也对新冠病毒的复制表现出抑制作用。但截至目前，阿兹夫定治疗新冠病毒的三项注册研究最终临床结果尚未公布。阿兹夫定比Paxlovid和印度仿制药便宜，只要300块，她又买了两盒。药发货很快，三盒药送到了老人手里，她松了一口气。
王芮焦虑的这几天，北京的私立医院和睦家已经挤满了求Paxlovid的人。12月22号那天，王仪到复兴门的诊所时，狭窄的通道里，“一片狼藉”。她是为93岁的姥姥来的，姥姥患有胃癌，年龄太大，没到现场。一到前台，王仪就听见护士扯着脖子喊：要开药，第一，必须患者本人到场，第二，得符合65岁以上、有基础疾病的条件。
有人称，老人在ICU来不了，护士给挡了回去：既然人已经在ICU了，就该听医生的，不应该出来单独开药。同样的，王仪以自己的名义挂号，医生也没有给她开药。“他说你这个年龄，有什么基础病我也没法给你开，有的是比你有需求的人。”她只好说，是为93岁的姥姥开药，重新登记信息后，她才拿到了一盒Paxlovid。
后来，王仪才知道，那是和睦家近期最后一天允许家人代患者开药。在这之后，社交平台上所有的经验分享帖子都会标注：一定要阳性患者本人到场，不要线上问，实地问，一家一家地问，后面跟着三个感叹号。
几乎每个求药的人都能感觉到，药是有限的，获取药的渠道是不透明的。那些经验帖提到的路径有这样几条：确诊新冠之后，到公立医院或和睦家开药，看运气，有的医院有，有的没有，得到了地方才知道；蹲守京东大药房，或是刷方舟健客网上药店，几个小时问一次有没有货；找国外的朋友或黄牛，代购Paxlovid或是印度仿制药。
在北京生活的隋卞，是拜托远在澳大利亚的朋友，回国时带给她两盒Paxlovid。朋友所在的城市，只要患者抗原测出阳性，并符合处方标准，当地的社区医院可以直接开出Paxlovid，药品本身免费。朋友感染后开了两盒，没用上，这次正好给了她。
一开始，Paxlovid的价格也是昂贵的，很难以正价买到，去和睦家的王仪，药费加诊疗费，一共花了4455元。如果是从黄牛手中购买，只会更贵，社交平台上，有人称花了18000元，才买到了一盒Paxlovid。
能够接受这个价格的人，大多是中产阶层。除此之外，他们还有一些共同点，善于收集和分析信息：王芮认识帮助她买仿制药的朋友，是在一个摄影交流群里；王仪得知和睦家能开药，是通过一个宝妈群。在宁波，90后女孩尼克做审计工作，长期关注上市公司新闻，得知了Paxlovid的信息后，在京东上“蹲”了好几天，买到了药。另一位80后女性徐恩从事媒体工作，她曾在网上看到了一家卖印度仿制药的店铺，这家店后来下架了，但凭借着媒体人的嗅觉，她通过店铺客服加上了老板的微信，然后买到了药。
▲ 京东上的销售页面。图 / 网络
事实上，Paxlovid早在今年3月，已经引进到中国。
2020年，新冠疫情爆发后不久，全球科学家和大型药企都开启了新冠疫苗和药物的研发。去年12月，辉瑞研发出Paxlovid，并获得美国食品和药物管理局（FDA）授予的紧急使用授权。
2022年2月12日，中国国家药监局按照药品特别审批程序，应急审评审批，批准辉瑞公司Paxlovid的进口注册。获批后，3月9日，中国医药与辉瑞公司签订2022年度的供货协议，负责Paxlovid在中国大陆市场的商业运营。
根据《第一财经》的报道，第一批进入中国的Paxlovid 有 2.12 万盒，就是由中国医药引进，配送到了吉林、上海、广东、福建等8个省份的新冠救治临床一线。4月中旬，获得代理权的上药集团，又单独进口两万盒Paxlovid，用于上海的新冠患者。两批药加起来，当时共计有超过 4 万盒 Paxlovid 进入中国。
3 月 23 日，吉林省卫生健康委曾在发布会称，对于紧急运至长春的1万盒Paxlovid，一部分分配到各定点医院，保证临床治疗需求，另外的由全省统一调配。为做好药物在临床使用，吉林还组织了一场 Paxlovid 使用的视频培训会，主讲人是广州医科大学附属第一医院重症医学科主任医师桑岭。在会议中，桑岭提及了如何使用 Paxlovid的经验。
Paxlovid的本地生产也在推进中。2022年8月，辉瑞与国内的华海药业签署协议，根据华海药业的公告，辉瑞公司提供奈玛特韦原料药与利托那韦制剂，华海药业负责奈玛特韦制剂生产，完成组合包装。11月29日，华海药业在三季度业绩说明会表示，合作事宜“目前进展顺利”，但依旧在做“各项相关准备工作”。距离本地化生产，还需要一段时间。
Paxlovid再一次引起关注，就是最近了。12月25日，一份培训通知文件在网上流传，其中显示，“北京将于近期统一将抗病毒药物奈玛特韦/利托那韦片（Paxlovid）配送至各社区卫生服务中心，由社区医生接受培训后，指导辖区内新冠患者服用进行抗病毒治疗”，培训的时间就在12月26日的下午。
对那些想买Paxlovid的人来说，这个消息意味着，不再需要用尽人脉、翻遍平台，只要走出家门，走到附近的社区医院。而根据北京市医保局医药服务处的介绍，Paxlovid将划归北京医保甲类报销。12月26日，已经有网友在网上晒出了发票，一盒2300元的药，个人只负担230元。但实际上，真正走到社区医院去买到Paxlovid，并没有那么容易。
在北京，如果说分布在不同区域的各大医院是中枢神经，那么社区卫生服务中心，就像是毛细血管，共同构成了分级诊疗制度。北京一家社区医院的医生安心介绍，北京的社区卫生服务中心分为大站和小站，一个大区域里可能有一个大站和十几个小站，小站会对应到每个具体的社区，大约有三四名工作人员，主要解决买药、理疗等需求；大站就是中心站，辐射的地域更大，人员和科室也更多。
12月26日和27日，每日人物实地前往了东城区、朝阳区、通州区等6家大小站，工作人员都表示，Paxlovid还没有抵达社区，医生们还没接到通知说什么时候有药，只能等着。朝阳区一家小站的工作人员告诉我们，自己没有参加培训，因为“只有中心站才有药，他们的医生可以参加”。
12月26日，安心作为中心站的医生接受了培训，据她回忆，培训的内容主要是Paxlovid的用药指征。“最起码是核酸阳性，65岁以上的老年人，有成为重症、危重症风险的病人，这种情况下才可以酌情用。”培训刚结束，安心就接到了急切的咨询电话，电话那头的人很焦急：“家里有90岁的老人，药什么时候到位？”她也只能告诉对方，培训提到，药最近就会到。
的确有网友在社区医院买到了药，但对更多普通人来说，Paxlovid究竟什么时候放到社区、放到哪些社区、放多少，依旧是一片迷雾。
目前，还没有明确的药品数量，但据财新援引卫健委人士，北京市三类标记为红色的新冠重点人群（即高风险人群）数量，或许可以用来估算：一是年龄小于65岁，基础疾病不稳定，未全程接种疫苗；二是年龄在65至85岁之间，基础疾病不稳定，无论是否全程接种疫苗；三是年龄大于80岁，无论基础疾病稳定或不稳定，未全程接种疫苗。这样推算，北京市目前的新冠重点人群约为42万。
毛佳佳是北京某三甲医院呼吸科的医生，他回忆，Paxlovid是从两周之前开始出现在医院的。他询问了其他医院的同行，大家都反馈，第一批发放的药品是由北京卫健委牵头，按照北京医保A级医疗机构的名单发放，最早采购的医院有协和医院、中日友好医院等。药品送到医院之后，分发到门诊部和住院部，但他和同事们都不知道这一批药的数量有多少，以及在门诊部和住院部的分配比例。
唯一可以确定的是，在医院，病人想开Paxlovid，需要走审批手续。最初，这个流程复杂，要填一个很长的表格，包括病人的信息、病情状况、药的用量，以及相关的检查结果等。但在之后的实际执行中，流程被医生们简化，毛佳佳说：“正式手续是要走的，但基本上我们填好以后，拿手机拍一下，发到相应的报备群里，领导同意就可以用。”
有药是一件好事情，但毛佳佳觉得，药的实际使用过程中，存在着一些矛盾。一方面，大家都处于信息的迷雾之中，包括医护人员。有一次，有人到门诊部咨询是否有药，门诊的医生说没有了，对方直接离开，但实际上，住院部还有一些药，门诊的医生并不知道。
另一种矛盾在于，使用人群可能是错位的。最近这段时间，毛佳佳和同事们陷入与疾病的疲战。医院的发热门诊是病人最多、医疗资源最缺乏的地方，有其他科室分配出大约一半的人手去支援发热门诊，为了缓解医疗资源紧缺，医院也在“八仙过海地去搞各种呼吸机设备”，药自然也是紧缺的。
12月26日这天，毛佳佳工作的医院，病人涌入发热门诊，虚弱的老人和疲惫的家属挤满了候诊室和走廊的两侧。这些病人大多是65岁以上的老人，本身患有高血压、心脏病、糖尿病等，在感染新冠之后持续高烧，发展到重症、危重症。病房和急诊，这样的人群中，一天里有大约200-300位病人可以用上Paxlovid。
▲ 在某三甲医院，呼吸科医生在医院系统里为患者开辉瑞的Paxlovid。图 / 受访者提供
但实际上，在北京协和医院的诊疗方案中，建议以下新冠患者可能需要抗病毒治疗：65岁以上（不考虑危险因素和疫苗情况，也有指南推荐≥60岁）；有中重度免疫抑制（不考虑疫苗情况）； 多种重症危险因素（不考虑年龄或疫苗情况）；未接种疫苗的50岁以上人群（不考虑危险因素，尤其是没有接种过任何疫苗，也无既往感染史的人）。
包括Paxlovid在内的新冠口服药，适用于那些刚刚感染5天内、处于轻症状态的以上人群。对于来到医院的重症、危重症病人，Paxlovid能起到的作用已经很小了。因为5天内是病毒复制的高峰时段，5天后病毒复制明显下降，开始进入免疫应答期，这个时候才使用Paxlovid，效果就会下降。
即便如此，病人家属也不愿意放弃任何可能性，希望渺茫也得一试。医生们有时也会陷入一种困境：知道用了Paxlovid也不会有更好的结果，但病人家属要求用，付费购买，医生没有拒绝的理由。有许多次，病人已经到了弥留之际，用了药却没有起作用，最终还是离开了。毛佳佳觉得，“这些药现在没有用在真正需要的人身上”。
12月26日，有媒体报道，北京将于近期统一将辉瑞新冠药Paxlovid配送至各社区卫生服务中心，由社区医生接受培训后，指导辖区内新冠患者服用。
看到这则消息时，毛佳佳很兴奋。”轻症的老年患者愿意走进社区医院，他们是最适合用Paxlovid的人群。能够拿药的渠道多了，大家不会为了药专门跑一趟医院，医院的压力也会缓解很多。”
病毒学专家常荣山也告诉每日人物，北京尽早投入使用Paxlovid，对其他城市和地区的新冠重症治疗也有积极的指导意义，“北京的经验教训，可以写成详细的指南，让别的城市借鉴、参考”。
但兴奋之余，毛佳佳也感到担忧。对于社区医院而言，Paxlovid下放，既是“重新建立起大家对社区医疗机构信任的最好机会”，也是一次考验。
在过去许多年里，中国的分级诊疗制度发展得并不完善，理想的情况是，大医院、小医院和社区医院分别接纳危重症、重症和轻症病人，但实际上，一旦有值得注意的问题，大家几乎都不会去小医院和社区医院，而是直接去大医院。
在中国，分级诊疗制度做得最好的地方是上海，上海的一些社区医院甚至可以做透析。但除了上海，更广大的地域里，普遍的现实是，社区医院没有足够的人手，也缺乏更好的诊断和治疗能力。
比如社区医生安心，最近每天要接待七八十位病人，比从前要多许多，她和同事们都是超负荷工作。12月26日的培训时间是下午三点半，她一边接待病人，一边听培训课程，晚上下班之后，又在家里重新听了一遍。
这也符合病毒学家常荣山的判断，他觉得，接下来北京各个社区医院的医生，将面临较大的挑战。药物使用培训和判断症状都不难，但当患者数量超过负荷，很可能医生也顾不过来。他建议，可以临时招募医学院的在读学生前往各社区支援。
让普通人了解Paxlovid也并不容易。12月27日下午，通州区的一家社区医院里，人不算多，药房前排队的人多数是购买连花清瘟和布洛芬，当我们询问是否有辉瑞的新冠药时，周围的人投来好奇和疑惑的目光——他们也是第一次听说Paxlovid。
就连王芮和尼克的药送到家人的手里后，也出现了一点小插曲。王芮的妈妈担心仿制药有副作用，外公已经发烧了两三天，还没有下决心给他。尼克的爸爸则发来了一篇网络上的文章反驳她，文章中说60岁以上的老人不能用新冠口服药，尼克花了很长的时间才让爸爸知道，这是错误的信息。
但Paxlovid的使用也要谨慎。决定是否用药时，患者家属的意见也很重要。新冠口服药如用药不慎，容易造成肝损伤、肾脏受损，而患者过往的用药情况大多时候只能通过家属提供。在用药前，社区医院的医生也有责任告知可能存在的风险。
说明书上至少列出了几十种不能合用的禁忌药物，与患有基础病老人的常用药多有重叠。隋卞的药到手后，难住她的第一步是读懂说明书，说明书的内容太多了，密密麻麻的英文挤在一大张纸上，“展开有一米长”。常荣山觉得，之所以官方投放在社区医院，而不是放开互联网渠道，主要也是考虑到用药风险问题。
去了一趟医院，王芮的外公情况没有恶化，体温逐渐正常，药最终没有吃。那三盒价值3000多元的药至今还静静地躺在长沙老家的抽屉里，但王芮觉得值得。
北漂的这些年，她总是想起小时候和老人们相处的细节。在老家时，有一次她出去玩，凌晨才回家，奶奶已经睡着了，听到声音后又起来，打开冰箱，给她拿出了一块冰西瓜。她不想承担任何痛失亲人的风险，这个时候，药能让她感到安心。
应受访者要求，文中除常荣山外，其余为化名。
你会买新冠药吗？
