广东深圳“12·20”特别重大滑坡事故调查报告公布

国务院调查组认定,这起事故是一起特别重大生产安全责任事故。

据新华社15日消息,国务院近日批复了广东深圳光明新区渣土受纳场“12·20”特别重大滑坡事故调查报告。国务院调查组认定,这起事故是一起特别重大生产安全责任事故。

2015年12月20日,位于深圳市光明新区的红坳渣土受纳场发生滑坡事故,造成73人死亡,4人下落不明,17人受伤(重伤3人,轻伤14人),33栋建筑物(厂房24栋、宿舍楼3栋,私宅6栋)被损毁、掩埋,90家企业生产受影响,涉及员工4630人。事故造成直接经济损失为8.81亿元。

事故发生后,党中央、国务院高度重视,习近平总书记立即作出重要指示,要求第一时间抢救被困人员,尽全力减少人员伤亡,做好伤员救治和善后工作。李克强总理也作出重要批示,提出救援处置要求。受习近平总书记、李克强总理委派,王勇国务委员率有关部门负责同志紧急赶赴现场指导救援处置工作。经各方努力,2016年1月14日,事故救援及现场处置完毕,外运土方278万立方米,现场见底验收面积18.4万平方米。17名伤员得到妥善医治。受事故影响的90家企业、 4630名员工得到妥善安置。

2015年12月25日,在国务院深圳光明新区“12·20”滑坡灾害调查组排除山体滑坡、认定不属于自然地质灾害的基础上,依据有关法律法规并经国务院批准,成立国务院广东深圳光明新区渣土受纳场“12·20”特别重大滑坡事故调查组。调查组由安全监管总局、公安部、监察部、国土资源部、住房城乡建设部、全国总工会和广东省人民政府等有关方面组成,邀请最高人民检察院派员参加,并聘请规划设计、环境监测、岩土力学、固体废弃物和法律等方面专家参与事故调查工作。

调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,深入开展事故调查工作。通过现场勘验、调查取证、模拟计算、专家论证,查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,分析了事故暴露出的突出问题和教训,提出了加强和改进工作的措施建议。

调查组查明,事故直接原因是:红坳受纳场没有建设有效的导排水系统,受纳场内积水未能导出排泄,致使堆填的渣土含水过饱和,形成底部软弱滑动带;严重超量超高堆填加载,下滑推力逐渐增大、稳定性降低,导致渣土失稳滑出,体积庞大的高势能滑坡体形成了巨大的冲击力,加之事发前险情处置错误,造成重大人员伤亡和财产损失。

调查认定,深圳市绿威公司为红坳受纳场运营服务项目的中标企业,违法将全部运营服务项目整体转包给深圳市益相龙公司。深圳市益相龙公司未经正规勘察和设计,违法违规组织红坳受纳场建设施工;现场作业管理混乱,违法违规开展红坳受纳场运营;无视受纳场安全风险,对事故征兆和险情处置错误。与益相龙公司有债务关系的林敏武、王明斌等人通过债权换股权的形式实际参与红坳受纳场项目运营。两家公司和实际参与运营者都是事故责任主体。

调查认定,深圳市和光明新区党委政府未认真贯彻执行党和国家有关安全生产政策方针和法律法规,违法违规推动渣土受纳场建设,对有关部门存在的问题失察失管;深圳市城市管理、建设、环保、水务、规划国土等部门单位违法违规审批许可,未按规定履行日常监管职责,未有效整治和排除群众反映的红坳受纳场存在的安全隐患;广东华玺建筑设计有限公司在未经任何设计、计算和校审的情况下出具红坳受纳场施工设计图纸并伪造出图时间,从中牟利。

调查组对110名责任人员提出了处理意见。其中,司法机关已采取刑事强制措施的53人,包括:公安机关依法立案侦查并采取刑事强制措施的企业和中介机构人员34名,检察机关立案侦查并采取刑事强制措施的涉嫌职务犯罪人员19名。调查组另对57名相关责任人员提出了处理意见:建议对深圳市委市政府2名现任负责人和1名原负责人等49名责任人员给予党纪政纪处分,其中厅局级11人、县处级27人、科级及以下11人;建议对深圳市委、市政府主要负责人等2名责任人员进行通报批评,对深圳市有关部门的6名责任人员进行诫勉谈话。调查组还建议责成广东省政府向国务院作出深刻检查,责成深圳市委、市政府向广东省委、省政府作出深刻检查。

调查组建议,依法吊销深圳市益相龙公司有关证照并处罚款,企业主要负责人终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人;依法吊销绿威物业管理有限公司营业执照,没收违法所得并处罚款。对广东华玺建筑设计有限公司给予没收违法所得、罚款、吊销相关资质等行政处罚。

事故暴露出5个方面的问题和教训:一是涉事企业无视法律法规,建设运营管理极其混乱;二是地方政府未依法行政,安全发展理念不牢固;三是有关部门违法违规审批,日常监管缺失;四是建筑垃圾处理需进一步规范,中介服务机构违法违规;五是漠视隐患举报查处,整改情况弄虚作假。针对上述问题,调查组提出了8个方面的防范措施和建议:一是牢固树立安全发展理念,建立健全安全生产责任体系;二是严格落实安全生产主体责任,夯实安全生产基础;三是加强城市安全管理,强化风险管控意识;四是增强依法行政意识,不断提高城市管理水平;五是加强城市建筑垃圾受纳场管理,建立健全标准规范和管理制度;六是加强应急管理工作,全面提升应急管理能力;七是加强中介服务机构监管,规范中介技术服务行为;八是加强事故隐患排查治理和举报查处工作,切实做到全过程闭环管理。

记者就该事故中社会关注的热点问题,采访了调查组相关负责人。

一、事故原因

记者:深圳“12·20”特别重大事故是怎么发生的原因是什么?

答:滑坡其实是全球渣土受纳场共同的风险点,每年全世界都有数十起渣土场滑坡发生,但深圳这起事故的规模之大、损失之惨重十分罕见。

事故发生地深圳市光明新区红坳余泥渣土受纳场规划库容400万立方米,封场标高95米,事故发生时实际堆填量已达583万立方米,堆填体后缘实际标高已达160米,严重超库容、超高堆填,增加了堆填体的下滑推力。加之受纳场地势南高北低,北侧基岩狭窄、凸起,导致体积庞大的高势能堆填体滑出后迅速转化为高速远程滑坡体。

最终认定事故的直接原因是:红坳受纳场没有建设有效的导排水系统,受纳场内积水未能导出排泄,致使堆填的渣土含水过饱和,形成底部软弱滑动带;严重超量超高堆填加载,下滑推力逐渐增大、稳定性降低,导致渣土失稳滑出,体积庞大的高势能滑坡体形成了巨大冲击力,加之事发前险情处置错误,造成重大人员伤亡和财产损失。

事故企业现场作业人员在事发当天发现受纳场堆填体多处出现裂缝、鼓胀开裂变形后,错误采用顶部填土方式进行处理,使已经开始失稳的堆填体后缘增加了下滑推力;在发现裂缝越来越大、堆填体第4级台阶发生鼓包且鼓包不断移动后,自行撤离作业平台。在此过程中,事故企业人员始终没有发出事故警示、未向当地政府和有关部门报告,贻误了下游工业园区和社区人员紧急避险的时机。

记者:是否还存在其他因素?

答:首先,通过事故现场勘查、问询和视频资料分析,未发现人为破坏因素导致滑坡的证据,排除了人为破坏因素。

第二,调查也排除了突发降雨及地震因素对事故的影响。数据显示,滑坡发生前5日无降雨,事故发生当日降雨量为1毫米。深圳市地震监测网显示,事故发生前期无有影响的地震动事件记录,事故发生时段当地没有发生地震。

第三,调查认定,天然气管道爆裂发生于滑动破坏之后,因滑坡冲击造成管线破裂而出现的天然气喷射未对事故扩大造成影响。视频资料显示,滑坡事故发生在11时28分29秒,管线泄漏、喷射发生在11时33分50秒,比滑坡事故晚了5分钟。事故调查组通过核查西气东输广深支干线站控系统和上海调度中心数据记录,以及勘验现场痕迹和模拟计算,排除了天然气管道爆裂引起滑坡的因素。

第四,调查认定,地铁施工没有对事故发生造成影响。深圳地铁6号线大眼山隧道与红坳受纳场南北方向平行,两者水平距离739米。隧道于2015年12月2日正式进洞,采用人工配合挖掘机开挖作业方式,洞内外监控、量测各项指标正常;事故发生当天,地铁施工工地因停电而停止施工。

第五,调查认定,生活垃圾对红坳受纳场余泥渣土堆填体整体力学性质未构成影响。经查,红坳受纳场堆填的生活垃圾主要来自红坳村(常住人口7678人),已堆填的生活垃圾约0.73万立方米,仅占红坳受纳场总堆填量583万立方米的0.12%。

二、应急处置和调查

记者:这起事故一开始说是自然灾害,为什么后来又变成生产安全事故?

答:调查发现,滑坡事故发生在2015年12月20日11时28分29秒。12时13分,光明新区接到群众报告后,向深圳市政府总值班室报告“发生山体滑坡,导致煤气站围墙倒塌及厂房、楼房倒塌,正在核实相关情况”,深圳市政府总值班室随即将该信息电话报告国务院总值班室等部门。12月23日,国务院成立深圳光明新区渣土受纳场“12·20”滑坡灾害调查组开展相关调查工作。经调查认定,发生滑动的是受纳场渣土堆填体,不是山体,不属于自然地质灾害。

12月25日,依据国务院灾害调查组认定结果,按照有关法律法规,国务院成立了广东深圳光明新区渣土受纳场“12·20”特别重大滑坡事故调查组,由国家安全监管总局局长杨焕宁任组长。事故调查组通过现场勘验、调查取证、模拟计算、专家论证,进一步排除了人为破坏、突发降雨及地震、天然气管道爆裂、地铁施工和生活垃圾腐化等因素,查明了事故发生经过、原因,最终认定广东深圳光明新区渣土受纳场“12·20”滑坡事故是一起特别重大生产安全责任事故。

记者:事故发生后,有关方面采取了哪些应急救援措施?结果如何?

答:事故发生后,深圳市迅速成立现场救援指挥部,将事故现场分成35个网格,打通6条救援通道,组织力量24小时连续开展现场救援,利用生命探测仪、搜救犬开展9次地毯式排查,调集飞艇现场测绘,并结合光学雷达、地质雷达、高密度电法等高科技手段探测,对被埋区域建筑物进行定位开展救援。现场救援除对掩埋者重点位置实施定点挖掘外,还调配大型设备开展大规模运土作业。同时,安排近400名观察员24小时坚守现场,辅助救援人员进行作业观察,尽最大努力找人救人和搜寻遇难者遗体。12月23日6时40分成功救出一名幸存者。但十分遗憾的是,目前仍有4人下落不明。截至2016年1月14日现场救援工作结束,累计外运土方278万立方米,现场见底验收面积18.4万平方米。高峰时期,参加救援的各方力量达10681人,投入大型机械设备达2628台。

在组织开展现场搜救工作的同时,指挥部还协调国家和省、市岩土、燃气、地质等领域200多名专家对现场进行分析,评估再次发生灾害的可能性,对滑坡事故现场山体进行实时监测,针对滑坡区域“残留体”出现裂缝现象,开展“削坡”作业,严密防范二次滑坡。组织专业力量对现场各类危化品进行彻底核查、登记并进行妥善处理。安排中石油抢修队对现场受损的“西气东输”管道进行抢修,铺设临时管道350米。本次事故应急处置中没有发生次生灾害和衍生事故,没有暴发疫情。