作者：李子君 贺潇

日前，来自于北京某部队三甲医院的一张中药处方在网上流传开来。将近9000元的药价，让业内直呼“太疯狂了！”。

近年来，随着中草药价格的持续波动，一张中药处方动辄成百上千已成家常便饭。尤其是伴随临床中医药的普及，中医处方用药中药味偏多、剂量偏大、多种同类药合用的大处方现象时有发生，很大程度上偏离了中医“简便验廉”的特色。

中药如果能随随便便开出大处方，那么最直接的受害者就是老百姓，长远来看对于中医药事业的发展也会带来巨大的伤害。如何遏制这一丑恶现象，变得尤为迫切。

外地医保患者拿到的九千元中药处方

“这张处方好奇怪。”最近，一张药品金额将近9000元的中药处方在医护人员朋友圈中流传。健康界发现，使用这张处方的患者为外地医保患者，男性，46岁，诊断结果为心悸病、心律失常，诊疗科室是中医诊疗中心，整张处方为28付药，口服每日两次，包括中药30多味，其中不乏穿山甲、川贝母、西红花等名贵药材，药品金额为8904元。

北京某医院开出的“天价”中药处方

“这样的处方如果出现在我们医院，医生肯定会被罚死的。”北京一家三级综合医院医生说。健康界从首都医科大学附属北京友谊医院也获悉，该院拥有处方点评机制，并且对患者次均费用有较为严格的控制，医生开药坚持“急三慢七”原则，因此中医处方价格在几十元到几百元不等，绝不会出现上述数千元的“大处方”。

截至发稿时，健康界尚未确定就这张处方的真实性，但患有心律失常的金女士告诉健康界，开具这张处方的医生曾在北京某民营医院给自己治病，当时自己的处方与这张处方所用的药以及价格基本相同。

业内：处方中，“证”和药根本合不上

在看到这张处方后，北京一家三甲医院中医科主任王强（应对方要求，采用化名）的第一反应是：疯狂。不过冷静过后，他向健康界介绍了如何评判一张中医的处方是不是大处方的方法，以及目前工作中面临的实际困难。

首先，用行业内的术语来说，中医方剂配伍的一个基本原则是“君臣佐使”。用药需要符合这样的基本规则，一个处方里应该有占主要位置的药物，还有一些辅助作用的药物。但是在这张处方里有三十多味药，很难看出主次。另外在同一个处方里出现如此多的贵重药品，也很难说是没有问题。

其次，中医用药讲究辩证论治。在一个方子里不仅要写是什么病，还要写有什么“证”，针对辨出来的“证”来用药。即便是一个方子里开出很多贵重药，只要这些药是对“证”的，医生能说出用药的道理来也是无可厚非。但是在这张方子里辨出来的“证”和所用的药是合不上的。

最后，中医和西医一个很大的不同之处，就是中医用药没有一个统一的规范。由于传统中医特殊的发展环境，医生对于医药的理解有很大的差异，但大家都会遵循《黄帝内经》这样的经典医书，在这个基础上中医的一个原则是理、法、方、药，这是一条贯穿始终的线。想要看一个方子是不是合理，可以让开方子的医生说一说他用的是什么理，什么法，开的是什么方，用的是什么药。

王强同时坦言，中医的方子评判困难也源于一些客观的现实问题。比如说，中医的理论体系并不唯一，有些医生是学院出身，遵循的理念比较一致，但是还有一些是按照祖传的方法，这部分医生所遵循的用药原则可能就与学院派的不同。再加上类似藏医、蒙医这样的民族传统医学，大家对一个药物的使用方法往往是不同的。“虽然有很多方法可以制约大处方，但是对于中医来说用药是否合理还要看医生的个人操守。如果一个方子的辩证合理，用药和符合辩证，那即便是多开了不必要的药也很难说是不合理的。”王强说。

给中药处方“瘦身”需加强监管

无论这张中药处方是否合理，对于一名外地来京看病的患者来说，如此高昂的药费都是触目惊心的。首都医科大学卫生管理与教育学院教授崔小波认为，在医疗控费的前提下，除中医专科医院外，公立医院出现这种情况基本上绝无可能，不过，不能排除一些科室外包的医院在逐利机制的驱使下，不愿考虑患者的就医负担，让“大处方”满天飞。

事实上，早在数年前，相关部门就曾关注过中药“大处方”问题，一些医生开药必开名贵药，用药味数也越来越多，一张处方上动辄20多种中药，有的甚至多达40多味。然而，味数多并不意味着疗效好。众所周知，很多祖传下来的方剂中，所使用的中药都不超过10味。中药“大处方”不但增加病人的负担，还浪费了药材资源。据研究分析称，中药“大处方”还是不可预测性药物性肝损伤的重要原因之一，“大处方”的实质是有药无方，不仅疗效不明确而且易出现严重副作用。

针对中药处方越来越“大”的现象，各地卫生部门曾出台“限药令”。天津市卫生局2010年出台规定：中药饮片处方原则上每张处方只能开16味药，最多不得超过20味药；3剂以内价格不得超过80元，4－7剂价格不得超过120元。杭州市卫生局2011年也出台类似管理条例，规定每帖用药一般控制在18味以内，价格控制在40元以内；对各类恶性肿瘤重大疾病可适当放宽，但原则上每帖处方不得超过50元。然而现实问题是，很多地区并未对规定进行有效执行，中药“大处方”现象仍然十分普遍。

在少数医院，开药的数量和价格与医生收入挂钩，这是造成医生更选择开贵药、多开药的原因之一；另外，一些患者误以为“大处方”才有效也导致了“限药令”执行难。

业内认为，给中药处方“瘦身”，除加强医生自律和患者教育外，需要制度建设以及相关部门严格的监管，动态监测医疗机构的中药味数变化等。对明知故犯、屡教不改的医疗机构和医生应采取严厉的处罚措施，让更多患者用上价廉物美的“小处方”。

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