文 | 医法汇医疗律师 张勇

案情简介

患者因风湿性心脏病，双瓣膜病变，主动脉瓣重度关闭不全，心功能不全Ⅲ°合并冠心病、慢性支气管炎，患者入住甲医院，予相应药物治疗，患者既往有反复胸闷、气急3年，突发晕厥的病情。

住院10天后心超检查示：风心双瓣膜病变、二尖瓣轻度狭窄、主动脉瓣重度关闭不全伴轻度狭窄;左心增大、升主动脉扩张、轻度肺动脉高压。医嘱建议转上级医院就诊。

患方通过网络医疗服务与乙医院医生取得联系后入住乙医院，诊断为风湿性心脏病、主动脉瓣双病变、二尖瓣狭窄、冠心病、心功能Ⅲ—Ⅳ级。入院第2日在全麻下为患者施行体外循环下双瓣膜置换术。

术后第2日上午，患者出现心率逐渐减慢至54次/分以至停搏，多量血管活性药物维持下血压在30—45/17—25毫米汞柱左右，并逐渐出现血压下降至测不出。给予心肺复苏等抢救措施，但患者病情无改善。当日下午，因患者已无救治希望，家属要求自动出院。当日，患者死亡。患方认为乙医院对患者涉案诊疗行为存在过错，并致患者死亡。

鉴定意见认为：医方病史记录欠详尽（如剖胸止血术仅在护理记录中有简单记录，没有手术记录及相关病程记录），术前未完善凝血功能检查（病史中无相关检查报告单），未对冠心病患者冠状动脉状况进行复查（据前次冠脉造影长达2年余），说明术前准备工作不充分，不能排除患者术后低心排综合征与冠脉供血不足有关，与患者死亡存在一定的因果关系，医方责任程度为次要责任。

法院审理

一审认为，乙医院医生在术前通过电脑已阅看患者检查结果并无充分证据证明，乙医院术前未完善相应检查、评估，准备工作不充分，造成未正确预估患者术后冠状动脉供血不足情况，与患者术后出现低心排综合征并最终死亡之间存在因果关系，同时结合本案患方的客观病情状况，酌定赔偿比例为30%。

医院不服提出上诉，二审法院认为，当前网络服务提供商为患方与知名医生提供沟通平台的现象比较普遍，但通过网络提供远程医疗服务一般情况下并非医疗机构的执业方式,且乙医院医生在患者至乙医院处就诊前，仅是以个人名义向患者提供咨询服务，并不属于乙医院的诊疗行为。

乙医院在接受患者的求诊后，除需要对患者当前状况完善相应检查、评估外，亦应根据需要充分了解患者的既往病史情况，而不能仅凭之前患者的陈述及提供的病史资料进行判断。故一审综合本案情况酌定乙医院30%的赔偿比例，并无不当，依法予以维持。

法律简析

一、远程医疗服务的内容

远程医疗服务是一方医疗机构邀请其他医疗机构，运用通讯、计算机及网络技术，为本医疗机构诊疗患者提供技术支持的医疗活动。医疗机构运用信息化技术，向医疗机构外的患者直接提供的诊疗服务，属于远程医疗服务。其包括以下两种情形：

（一）某医疗机构直接向其他医疗机构发出邀请，受邀方运用通讯、计算机及网络技术等信息化技术，为邀请方患者诊疗提供技术支持的医疗活动。

（二）邀请方或第三方机构搭建远程医疗服务平台，受邀方以机构身份在该平台注册，邀请方通过该平台发布需求，由平台匹配受邀方或其他医疗机构主动对需求做出应答，运用通讯、计算机及网络技术等信息化技术，为邀请方患者诊疗提供技术支持的医疗活动。

二、开展远程医疗服务的条件及要求

首先，要有卫生健康行政部门批准及与所开展远程医疗服务相应的诊疗科目。其次，要有在本机构注册、符合远程医疗服务要求的专业技术人员。医师开展互联网诊疗活动应当依法取得相应执业资质，具有3年以上独立临床工作经验，并经其执业注册的医疗机构同意。第三，要有完善的远程医疗服务管理制度、医疗质量与医疗安全、信息化技术保障措施。

邀请方与受邀方应当根据患者病情安排相应医务人员参与远程医疗服务。邀请方至少有1名执业医师（可多点执业）陪同，若邀请方为基层医疗卫生机构，可以由执业助理医师或乡村医生陪同；受邀方至少有1名具有相应诊疗服务能力、独立开展临床工作3年以上的执业医师（可多点执业）为患者提供远程医疗服务。根据患者病情，可提供远程多学科联合诊疗服务。

邀请方和受邀方要按照病历书写及保管有关规定共同完成病历资料，原件由邀请方和受邀方分别归档保存。远程医疗服务相关文书可通过传真、扫描文件及电子签名的电子文件等方式发送。医务人员为患者提供咨询服务后，应当记录咨询信息。

医务人员向本医疗机构外的患者直接提供远程医疗服务的，应当经其执业注册的医疗机构同意，并使用医疗机构统一建立的信息平台为患者提供诊疗服务。

三、远程医疗服务法律责任的承担

在远程医疗服务过程中发生医疗争议时，患者向邀请方所在地卫生健康行政部门提出处理申请。远程会诊由邀请方承担相应法律责任，远程诊断由邀请方和受邀方共同承担相应法律责任。医疗机构与第三方机构合作开展远程医疗服务发生争议时，由邀请方、受邀方、第三方机构按照相关法律、法规和各方达成的协议进行处理，并承担相应的责任。医疗机构和医务人员在开展远程医疗服务过程中，有违反《执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》和《护士条例》等法律、法规行为的，由卫生健康行政部门按照有关法律、法规规定处理。

非医疗机构不得开展远程医疗服务，本案的乙医院医生通过第三方网络平台实施远程医疗服务不符合法律规定，其向患者提供咨询的行为涉嫌非法行医，不能视为乙医院的诊疗行为，而且该医生在患者到乙医院住院治疗时，也没有在术前按照规定直接导致作为民事赔偿主体的乙医院承担了相应的医疗损害赔偿责任，同时对于该医生来讲，其也可能会因非法行医受到一定的行政处罚，或因违反医院管理规定而受到医院内部的处罚。