“我吃了三年药，吃掉了房子，吃垮了家人。”这是电影《我不是药神》中的一句台词。影片引发人们对于抗癌药价格、走私药伦理等问题的热议。

事实上，中国的抗癌等原研药价格一直居高不下，而且一般高于周边国家。为了解决这个问题，国家出台了多个政策均指向降药价。在进口药全面零关税后，6月20日的国务院常务会议上，总理李克强继续喊话药企，“（进口抗癌药）不能只降税，不降价”。

在国家医保谈判、药品集中采购谈判中，跨国药企在华逐渐开始主动降低其原研药价格。比如湖北省药采平台公告，辉瑞申请将其15个品种采购价下调；甘肃省药采平台公告，西安杨森产品（达珂）降幅51.6%。

但是，医院进药便宜了，患者就能少掏点钱吗？事情似乎没那么简单，公立医院、卫健委、医保局、国内制药企业……都有着自己的小算盘和大规划。

药品降价，直观来看是减轻老百姓看病负担，但最受益的未必是经济能力最差的群体，长期看，还涉及对国内药品创新能力的影响。

公共政策的制订，要考虑多方面利益，只能在钢丝上求平衡。界面新闻就相关问题采访了中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏，他同时也是社科院公共政策研究中心主任，对于医疗改革和医保问题有多年的研究。

界面新闻：《我不是药神》电影正在热映，片中反映的抗癌药高价之痛引发了共鸣。为什么中国抗癌药价格这么贵？

朱：这个问题，涉及到很多复杂原因。比如现行医疗体制存在弊端，即公立医院在采购药品时偏爱高价药，即便药价下降了，也不一定采购，临床上没有替代品种的除外。为什么如此呢？一是医生拿回扣，药价越高回扣越高，所以医生偏爱高价药；二是尽管公立医院取消了药品合法的加成，但医院卖药其实是赚钱的，它赚的钱不在加价上，而是通过医院拖欠企业货款来实现。对医院来说，如果这个病五十块钱的药也能治，一百块钱的药也能治，那我采购五十块钱的药就是五十块钱去拿利息；如果采购一百块钱的药就是一百块钱拿利息，所以药价高的药，医院收益大。

界面新闻：国家从5月1号开始采取针对抗癌药一系列措施，比如关税降为零，增值税也降到3%左右，您觉得关税的降低会带来抗癌药价格的降低吗？

朱：数字上看，进口关税原来在2-5%，增值税如果按照30%的差价（一般不到）来算的话，17%的增值税也就是五六个点。从这个角度看，关税最多降3个点，增值税下降其实也就5个点。所以实际上，税的取消最多也就让药价下降8个点左右。当然不能说这没意义，像肺癌使用的药物月平均费用达到2万左右，下降8%也是1500元左右。有作用，但不像预期的那么大。

另外，药品采购成本下降不一定导致药品零售价下降。短期原因是，这些高价药品在前段时间搞了单独谈判，上轮的谈判价格现在还在执行，没有进入新一轮的谈判，刚才说的8个点的下降还没有传导到零售价上去。深层原因就是上面提到的制度问题。

界面新闻：国家卫健委负责人提到了两类药品，一类是现在已经纳入医保目录，一类是未纳入医保目录的。第一类药品在去年已进行了谈，卫健委建议通过集体谈判，统一采购。因为这些药价很高，那就由政府和供应商谈判，谈一个较低的价格，统一进行采购，搞“全国统一价”。这对降药价有用吗？

朱：所谓“形成全国统一价”其实是违背商业规律的，看似是想给老百姓谋福利的政策，实际上很可能会给老百姓带来损失。比如我们买可乐，你到五星级宾馆买，15块钱一罐，到大排挡则是2块钱。这跟一些药品在上海、北京的价格高一点，在甘肃、贵州等地的价格低一点，是一个逻辑，经济学上称之为“差别定价”。

其实化学药品的生产成本都很低，具有市场垄断力的药品，最终的零售价格看的是市场的支付能力。现在上海、北京、浙江、广东等七八个沿海省份占了我们国家药品市场70%以上的份额，这些地方药品价格也高，因为患者的支付能力强；另外20多个欠发达地区尽管人口占全国的60%以上，但药品销售只占市场的30%左右。那么要搞全国统一价会是一个什么格局呢？药商会放弃低端市场，只保高端市场，另外那30%它本可以以低价占领的市场就不要了。三明市2013年砍药价时，一些高价药采取的策略，就是即便放弃三明市场也拒绝降价。2017年初福建省实施联合限价阳光采购时，这些高价药（福建称之为非竞争性品种）的价格就基本没有砍下来，最终也只能接受继续高价的结果。

举个例子，如果允许各地医院自主和药商谈判，就像屡禁不止、一直暗箱操作的二次议价那样，很多医院实际拿到的药价倒是真的比省级中标价低10-40个百分点。

界面新闻：第二类，即还没有纳入医保目录的药品，比如刚降关税的这些新抗癌药物，怎么实现降价呢？

朱：可以让政府和药品供应商谈判，让它们进入医保支付范围，只要他们愿意给出明显低于市场价的价格。广州市和青岛市曾有这种做法，比如价格能够比现在的报价低5-7成，是可以让这个药品进入医保支付的。还有一个办法，是可以把你纳入医保支付，但一年的地区总医保支付额度最多不超过一个数，达到这个额度以后医保不再给钱，但是你要继续向患者供药，并且不能再多要钱。这些都是可以谈判的。

对企业这也不是坏事。因为如果不纳入医保，可能连这个最高限度的钱也拿不到，因为患者买不起。再者，后面看似在免费送药，其实它的生产成本是非常低的，免费供药也没有多少成本。而且还有一个大家不愿公开的情况，那就是这些用药患者通常生存期不长。

对于第一类已纳入医保目录的药品，国家层面来谈可以，地方来谈也可以。我认为由地方局来谈比较好，上海北京比较富，谈的时候价格可以高一点，这样也给国内的一些创新药留出空间。国内创新药因为投入了很大的研发成本，需要较高的价格来支撑创新可持续。但是像甘肃、贵州、陕西、湖北等地医保资金比较少，甚至出现赤字了，他们就可以砍狠点，反正你贵了我也买不起。

对于第二类不在医保目录的药品，各地医保局可以通过谈判来纳入医保支付，最早的实践应该是广州和青岛。我个人判断，第二类药由国家局来谈的可能性较低，因为国家局谈了就意味着全国都要纳入医保支付。

界面新闻：去年谈成的不少药品，价格降幅比较大，比如治疗乳腺癌的赫赛汀，原价是2.2万到2.4万，谈判后大概降到7600元一只，医保支付70%到90%之后患者只需要掏二三千左右。抗癌药价格能持续降低吗？

朱：首先我们要明确地肯定，谈判使得高值药品的价格有大幅度的下降，给患者和医保都带来了极大的节约，也使得更多患者能够得到药品进行治疗，提高生存率，这是没有争议的。但是，我想讨论几个问题。

首先，降药价不能太低，否则影响国产药的创新。药品的生产成本虽低，但研发成本却极其高，周期很长。欧美国家因为有长达10多年的专利保护期，所以能把研发成本收回来，比如，赫赛汀在专利期卖两万多，过了专利期它可以卖五六千元还赚钱。那中国药企呢？刚刚通过模仿和改进生产了一个和赫赛汀药效相似的药品，研发成本五六亿，投入市场才一两年，研发成本还没收回来。假设赫赛汀的价格降到七千、六千甚至三千，而我们国产的这个创新药的保本成本是七八千，那么，国产创新药就完全没市场了。

为了提高整个国家的研发能力和创新水平，特别是考虑到未来，国家就不能让药价太低。

为什么美国药价高？因为美国是一个研发为主体的国家。美国的药品在加拿大的销售价格只有美国的三分之一，为什么？因为美国国内药品谈判时要考虑本土企业的研发能力，他要让价格高到弥补研发成本。而加拿大几乎没有医药企业，他丝毫不考虑研发成本，谈判的时候就可以大幅砍低美国的药价，如果美国药品的生产成本只有10美元，加拿大35美元采购，美国药企的毛利都高达250%呢，加拿大为何不狠狠地砍价？可是纳入研发成本后，美国药品的成本是70元，美国自己的采购价是100美元，药企毛利实际上只有40%。站在美国议会的角度，35美元的国内价格是不能接受的，因为它显然伤害了药企的研发激励和研发能力。这就是医药创新大国和没有发展医药生产的小国之间的利益差别。加拿大这种完全放弃新药研发的国家，就搭便车，你研发我占便宜。所以，有时候学者、官员讲香港药价低、台湾药价低，就属于占了别人的便宜还卖乖的行为。当然，他们能砍价的前提是这些药品有替代品种，欧美不只一家药企提供有相同适应症疗效类似的药品。

对决策者来说，这是个难题。老百姓对医保的要求是，把药价降得越低越好；制药企业对医保的要求是，给我留的利润空间越大越好。两者的要求都是合理的。患者要的是当期利益，要求肿瘤药价降低，要求进口印度的廉价肿瘤药，这些要求是合理的。但是制药企业要求药价保留合理利润，决不能学印度，也是合理的。因为印度那个做法其实是破坏创新的。就比如，我辛辛苦苦一星期，把这个难题解出来了，你10分钟抄完我的答案，两人都得100分，这不公平嘛。医保部门类似，一方面我们要节约医保资金，让更多老百姓享受到好药、新药；一方面我们还要扶持本国的医药创新。所以说众口难调。

另外，药价下降再多，受益的往往是收入较好的阶层，对一些穷人来说，降多少，还是花不起。对于一些贫困家庭来说，即便一年几万也是个负担，这个家庭就可能从此背上沉重的债务包袱，或者因病致贫。所以我们要认识到，这种价格谈判最终得利者一般还是中产及以上阶层，这个阶层的负担会降低，也降低了医保的负担，但是真正的穷人往往很难享受到这种价格谈判的好处。这就是为什么会需要精准扶贫。对这些真正的穷人的帮扶，需要更为精准有效的方法，前面所提的价格谈判很难直接帮到他们。

界面新闻：为什么不能把抗癌药全部纳入医保，既能响应患者需求，又能保证贫困患病者也能获得生命的平等权？

朱：我们是个发展中国家，人均收入才八千多美元，我们现在能用于医疗费用的也就GDP的6%到7%。即便在人均收入超过4万美元的美国，甚至人均收入超过6万的挪威，也不是所有的药品、所有的项目都纳入医保的。

所以我们面临的选择是，是把有限的钱用于晚期肿瘤患者，还是用于先天性心脏病、先天性白血病、先天性耳聋、妇女的两癌筛查以及宫颈癌的疫苗注射，这些成本效益更好的地方。肿瘤患者的声音很大，也容易引起媒体的响应。不过也许我们应该更关注那些不会发声的，但其实更需要关注的患者群体。

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